Contoh Surat Keterangan Penghasilan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

KECAMATAN SUNGAI LIMAU

NAGARI PILUBANG

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :         /          / SKP-2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Pilubang Kecamatan Sungai Limau Kabupaten Padang Pariaman, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                          :    ZANIBAR

Tempat/Tgl. Lahir       :    Naras / 04-07-1940

NIK                            :    1305080407400001

Pekerjaan                    :    Wiraswasta

Alamat                        :    Pasir Baru Nagari Pilubang Kec. Sungai Limau

Adalah orang tua dari :

Nama                          :    HARI ALAM SHALAT

Tempat/Tgl. Lahir       :    Naras / 07-06-1987

Pendidikan                 :    Mahasiswa STKIP Lubuk Alung

Alamat                        :    Pasir Baru Nagari Pilubang Kec. Sungai Limau

Adalah benar mempunyai Penghasilan Rata-rata sebesar Rp 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) sebulan dan mempunyai tanggungan keluarga 3 (tiga) orang yaitu 1 (satu) istri dan 2 (dua) orang anak sebagai berikut :

No	Nama	Tempat / Tgl. Lahir	Pekerjaan	Hub. Keluarga
1	Yarnalis	Pasir Baru / 01-08-1950	Ibu Rumah Tangga	Istri
2	Hari Alam  Shalat	Naras / 07-06-1987	Mahasiswa	Anak
3	M. Sahrul	Pasir Baru / 19-04-1993	Pelajar	Anak

Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan, untuk dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan untuk mendapatkan bantuan Beasiswa.

Pilubang, 01 Maret 2013

Wali Nagari

TRI SURYADI, S.E.